اثبات ایمنی و اثربخشی پرتودرمانی پارشیال پستان پس از جراحی حفظ پستان

مقاله منتشرشده در Lancet Oncology در ژوئیه ۲۰۲۵، تحت عنوان "پرتودرمانی پارسیان پستان پس از جراحی حفظ پستان در زنان مبتلا به سرطان پستان استیج پایین (UK IMPORT LOW): پیامد‌های ۱۰ ساله"، گزارش نهایی و بسیار مهم یک کارآزمایی فاز ۳ تصادفی‌سازی شده را ارائه می‌دهد.

هدف اصلی این مطالعه بررسی این فرضیه بود که در زنان بالای ۵۰ سال با سرطان پستان استیج و خطر پایین عود موضعی (IBTR)، متمرکز کردن پرتودرمانی فقط بر ناحیه اطراف بستر تومور (پرتودرمانی بخشی پستان) یا اعمال دوز کاهش‌یافته به تمام پستان به همراه دوز کامل به بخشی از آن، می‌تواند بدون به خطر انداختن کنترل موضعی، با کاهش عوارض جانبی همراه باشد.

این مطالعه که در ۳۰ مرکز انگلستان انجام شد، ۲۰۱۸ بیمار را به سه گروه تقسیم کرد: گروه کنترل که پرتودرمانی استاندارد تمام پستان با دوز ۴۰ گری در ۱۵ فرکشن دریافت کردند، گروه آزمایشی اول که پرتودرمانی با دوز کاهش‌یافته (۳۶ گری به تمام پستان به علاوه ۴۰ گری به بخشی از پستان) دریافت نمودند، و گروه آزمایشی دوم که تنها بخشی از پستانشان با ۴۰ گری در همان ۱۵ فرکشن پرتودرمانی شد.

پیگیری میانه ۱۰ ساله نتایج بسیار قابل اتکایی را نشان داد. بروز تجمعی عود تومور در پستان همان‌طرف (IBTR) در گروه کل پستان ۲.۸٪، در گروه دوز کاهش‌یافته ۱.۹٪، و در گروه پارشیال پستان ۳.۰٪ بود.

تحلیل‌های آماری حاکی از عدم برتری هر یک از گروه‌ها بر دیگری بود و محدوده اطمینان تفاوت‌ها، معیار از پیش تعیین شده عدم کفایت را نقض نکرد. به عبارت ساده‌تر، پرتودرمانی پارشیال پستان از نظر کنترل موضعی بیماری، در این جمعیت بیمارانی با خطر پایین، هیچ‌گاه از پرتودرمانی تمام پستان کمتر نبود. در مورد عوارض دیررس گزارش‌شده توسط پزشک نیز وضعیت مشابهی حاکم بود.

عوارض متوسط تا شدید بافت پستان مانند آتروفی، سفتی، ادم یا تلانژیکتازی در تمام گروه‌ها در سطح پایین و مشابهی (عموماً زیر ۱۰٪) باقی ماند و حتی بروز ادم پستان در گروه بخشی پستان کمی کمتر بود. عوارض جدی‌تر غیرپستانی مانند شکستگی دنده علامت‌دار، فیبروز ریوی یا بیماری ایسکمیک قلبی بسیار نادر بودند و تفاوت معناداری بین گروه‌ها ایجاد نکردند.

از منظر بالینی و به عنوان یک رادیوانکولوژیست، این یافته‌های ۱۰ ساله نقشی تاییدکننده و تقویت‌کننده دارند. آنها شواهد بلندمدت محکمی ارائه می‌دهند که پرتودرمانی پارشیال پستان، هنگامی که برای بیماران به‌درستی انتخاب شده اعمال شود، یک استاندارد درمانی ایمن و موثر است. این نتایج مسیر تغییر پارادایمی را که پس از انتشار نتایج ۵ ساله این کارآزمایی آغاز شده بود، هموارتر می‌کند.

کلید موفقیت این استراتژی، انتخاب دقیق بیمار مطابق با معیار‌های مطالعه است: زنان ۵۰ سال به بالا با تومور‌های داکتال مهاجم (غیر از نوع لوبولار کلاسیک)، اندازه حداکثر ۳ سانتی‌متر، گرید پایین، گیرنده استروژن مثبت، وضعیت گره لنفاوی منفی یا با درگیری بسیار محدود (حداکثر ۳ گره مثبت) و حاشیه جراحی کافی (حداقل ۲ میلی‌متر).

نکته فنی مهم دیگر، تکنیک نسبتاً ساده و قابل اجرای به‌کاررفته در این مطالعه است: استفاده از پرتودرمانی با میدان‌های تانژانسیال تعدیل‌شده شدت (field-in-field IMRT) که نیاز به تجهیزات یا تخصص بسیار پیچیده ندارد و اجرای آن در مراکز مختلف عملی است.

همچنین، رژیم دوزی یک‌بار در روز (۴۰ گری در ۱۵ فرکشن) که در این مطالعه استفاده شد، در مقایسه با رژیم‌های دو بار در روز که در برخی کارآزمایی‌های دیگر با عوارض بافتی بیشتر همراه بوده‌اند، ایمن‌تر ارزیابی می‌شود.

اگرچه این مطالعه به دلیل نادر بودن عوارض نتوانست کاهش آماری معنی‌داری در بروز بیماری قلبی یا سرطان‌های ثانویه ناشی از تابش را نشان دهد، اما از نظر بیولوژیکی و بر اساس اصول اولیه فیزیک پرتودرمانی، کاهش قابل توجه حجم بافت قلب و ریه تحت تابش در روش بخشی پستان، به طور منطقی باید منجر به کاهش این خطرات دیررس در دهه‌های آینده زندگی بیماران شود.

یکی از محدودیت‌های مطالعه عدم جمع‌آوری داده‌های گزارش‌شده توسط بیمار در بازه ۱۰ ساله است، در حالی که داده‌های ۵ ساله نشان از مزیت پرتودرمانی بخشی پستان از نظر زیبایی ظاهری پستان از دید خود بیماران داشت.

در نهایت، این نتایج باید در بستر تحولات امروزی انکولوژی پستان نیز دیده شود. از یک سو، ظهور رژیم‌های بسیار هیپوفراکنشن شده کوتاه‌مدت‌تر (مانند ۲۶ گری در ۵ فرکشن) پرسش‌هایی برای تطبیق این رژیم‌ها با حجم بخشی پستان ایجاد می‌کند.

از سوی دیگر، حرکت به سمت جراحی‌های کمتر تهاجمی در ناحیه زیربغل (مانند حذف بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان در موارد خاص) نیاز به احتیاط بیشتر در انتخاب بیماران برای پرتودرمانی پارشیال پستان دارد، چرا که در این روش نواحی لنفاوی سطحی زیربغل به طور اتفاقی تحت تابش قرار نمی‌گیرند. به طور خلاصه، مطالعه IMPORT LOW با پیگیری قوی ۱۰ ساله خود، سند محکمی است که استفاده از پرتودرمانی پارشیال پستان را به عنوان یک گزینه استاندارد و برتر برای زنان انتخاب‌شده با سرطان پستان زودرس و خطر پایین، تثبیت می‌کند.

دکتر پوریا عادلی، متخصص رادیوانکولوژی