انقلاب در سرطان آندومتر و تخمدان: FIGO 2023 ناکافی است

در رویارویی بالینی با بیماران مبتلا به کارسینوم همزمان آندومتر و تخمدان، همواره این پرسش کلیدی مطرح بوده است که چگونه می‌توان با اطمینان خاطر، زیرگروهی از بیماران را شناسایی کرد که از سیر بیماری indolent (کم‌خطر و آرام) برخوردار بوده و نیازمند درمان‌های تهاجمی و پرعارضه adjuvant نیستند. سیستم مرحله‌بندی جدید FIGO در سال ۲۰۲۳، با معرفی مرحله IA3، گام بلندی در جهت پاسخ به این چالش برداشت. این مطالعه ارزشمند توسط جیمسون و همکاران، با هدف اعتبارسنجی این معیارها و همچنین ارتقای آن‌ها با ادغام داده‌های مولکولی، بینش عمیق‌تری را در اختیار ما قرار می‌دهد.

یافته‌های این پژوهش به وضوح نشان می‌دهد که اگرچه معیارهای سخت‌گیرانه FIGO IA3 (شامل درجه پایین تومور، تهاجم میومترال کمتر از ۵۰٪، عدم درگیری خارج رحمی و عدم وجود LVSI قابل توجه) گروهی از بیماران با پیش‌آگاهی عالی را انتخاب می‌کنند (با تنها یک عود در ۳۲ بیمار)، اما این چارچوب به تنهایی محدودکننده است و بسیاری از بیماران کم‌خطر دیگر را نادیده می‌گیرد. نقطه قوت اصلی این مقاله، تاکید بر نقش تعیین‌کننده و غیرقابل انکار طبقه‌بندی مولکولی است. داده‌ها به روشنی بیانگر آن هستند که ریسک عود بیماری به شدت تحت تأثیر زیرگونه مولکولی تومور است؛ به‌طوری که بیماران دارای تومورهای با جهش POLE یا زیرگونه NSMP با بیان قوی گیرنده استروژن (ER Strong Positive)  حتی در صورت داشتن ویژگی‌های پاتولوژیک به ظاهر نامطلوب مانند درجه بالای تومور یا تهاجع عمقی میومتر  با پیامد بسیار مطلوبی روبرو هستند و هیچ عودی در این گروه مشاهده نشده است. در مقابل، بیماران دارای کم‌بود ترمیم اشتباهات DNA (MMRd)، جهش p53 یا زیرگونه NSMP با بیان ضعیف یا منفی ER، بدون در نظر گرفتن معیارهای پاتولوژیک FIGO IA3، نرخ عود به مراتب بالاتری را تجربه می‌کنند.

نکته عملی بسیار مهم و امیدبخش این مطالعه، پیشنهاد "اصلاح معیارها" است. این پژوهش نشان می‌دهد که اگر بیماران پرخطر از نظر مولکولی (MMRd، p53abn، NSMP با ER منفی/ضعیف) را از گروه کم‌خطر حذف کنیم، آنگاه می‌توان دایره شمول معیارهای پاتولوژیک کم‌خطر را به طور ایمن گسترش داد. بر این اساس، حضور ویژگی‌هایی مانند درگیری دوطرفه تخمدان، پارگی حین عمل یا پیش از عمل، و حتی درگیری سطح تخمدان — که همگی در تعریف فعلی FIGO IA3 نقض معیار محسوب می‌شوند — در غیاب ویژگی‌های مولکولی پرخطر، دیگر با افزایش ریسک عود همراه نیستند. این یافته انقلابی در نحوه نگرش ما به این بیماری ایجاد می‌کند. با اعمال این اصلاحات، سهم بیمارانی که می‌توانند کاندیدای کاهش شدت درمان (Treatment De-escalation) باشند، از ۲۰٪ به حدود ۵۰٪ از کل جمعیت studied افزایش می‌یابد. این بدان معناست که تقریباً از هر دو بیمار، یک نفر ممکن است از عوارض بالقوه درمان‌هایی مانند شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی گسترده در امان بماند، بدون آن که سلامتی بلندمدت او به خطر بیفتد.

به عنوان یک انکولوژیست، این مطالعه مسیر آینده را برای ما روشن می‌سازد: "ارزیابی مولکولی باید به بخش جدایی‌ناپذیر از فرآیند تشخیص و staging این بیماران تبدیل شود." تصمیم‌گیری صرفاً بر اساس یافته‌های پاتولوژیک سنتی، دیگر کافی نیست. ما نیازمند پذیرش یک پارادایم جدید هستیم که در آن، پروفایل مولکولی تومور (حداقل برای MMR، p53 و ER) نقش محوری در راهنمایی مدیریت درمانی ایفا می‌کند. البته، برای نهادینه کردن این رویکرد در عمل روتین بالینی، انجام مطالعات آینده‌نگر برای تایید نهایی این یافته‌ها ضروری است. اما بدون شک، این پژوهش سکوی پرتابی برای حرکت به سمت پزشکی شخصی‌تر و کاهش آسیب‌های ناخواسته ناشی از درمان‌های اضافی در گروه بزرگی از بیماران فراهم می‌آورد.