دوز پایین نیولوماب | نتایج فاز ۳ DELII و تحول ایمونوتراپی

کارآزمایی بالینی فاز ۳ DELII نشان می‌دهد استفاده از دوز فوق‌العاده پایین نیولوماب (یک‌دوازدهم دوز استاندارد) می‌تواند بقای بیماران مبتلا به تومور‌های جامد عودکننده را بهبود بخشد و هم‌زمان هزینه ایمونوتراپی را به‌طور چشمگیری کاهش دهد. این یافته می‌تواند نقطه عطفی در افزایش دسترسی جهانی به مهارکننده‌های PD-۱ و تحول در سیاست‌گذاری درمان سرطان باشد.

در یکی از مهم‌ترین دستاورد‌های علمی سال‌های اخیر در حوزه انکولوژی، گروهی از محققان هندی به سرپرستی دکتر وانیتا نورون‌ها از بیمارستان مموریال تاتا بمبئی، نتایج کارآزمایی بالینی فاز ۳ خود را با نام DELII در ژورنال معتبر Clinical Oncology منتشر کرده‌اند که می‌تواند معادلات دسترسی به ایمونوتراپی را در کشور‌های با درآمد کم و متوسط متحول کند.

این مطالعه با هدف بررسی اثربخشی دوز فوق‌العاده پایین نیولوماب (یک دوازدهم دوز استاندارد) در مقایسه با شیمی‌درمانی استاندارد در بیماران مبتلا به تومور‌های جامد عودکننده طراحی و اجرا شد.

از ژوئن ۲۰۲۰ تا فوریه ۲۰۲۴، پانصد بیمار با تومور‌های پیشرفته (عمدتاً سرطان‌های سر و گردن با ۵۲ درصد و ریه با ۳۶ درصد) که حداقل یک خط درمان قبلی دریافت کرده بودند، به صورت تصادفی در دو گروه دوز فوق‌العاده پایین نیولوماب (۲۰ میلی‌گرم هر دو هفته یکبار) یا شیمی‌درمانی استاندارد (دوکسوتاکسل یا پاکلی تاکسل) قرار گرفتند. جالب آنکه ۲۹ درصد بیماران دو یا چند خط درمان قبلی را تجربه کرده بودند و ۴۲ درصد آنان سابقه درمان با intent curative داشتند.

نتایج این مطالعه چشمگیر و حائز اهمیت بالایی است. میانه بقای کلی در گروه دریافت‌کننده دوز پایین نیولوماب به طور معناداری بیشتر از گروه شیمی‌درمانی بود: ۵.۸۸ ماه در مقایسه با ۴.۷۰ ماه با Hazard Ratio ۰.۸۰ و P value ۰.۰۲۲. بقای یک ساله نیز در گروه ایمونوتراپی ۲۷.۳ درصد در برابر ۱۶.۹ درصد در گروه شیمی‌درمانی ثبت شد.

هر چند میانه بقای بدون پیشرفت در دو گروه مشابه بود، اما نکته حائز اهمیت، کاهش چشمگیر عوارض جانبی درجه ۳ و بالاتر در گروه نیولوماب بود: ۴۲.۵ درصد در برابر ۶۰.۸ درصد با P value کمتر از ۰.۰۰۱. کیفیت زندگی نیز در بیماران دریافت‌کننده دوز پایین ایمونوتراپی به طور معناداری بهتر ارزیابی شد.

مکانیسم اثر این دوز پایین را باید در فارماکولوژی منحصر‌به‌فرد آنتی‌بادی‌های ضد PD-۱ جست‌و‌جو کرد. بر اساس مطالعات فاز یک، حتی دوز‌های ۰.۱ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، اشغال ۶۴ تا ۷۰ درصدی رسپتور‌ها را به همراه دارد در حالی که دوز استاندارد ۳ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم، سطح خونی حدود ۳۳.۷ میکروگرم بر میلی‌لیتر ایجاد می‌کند که بسیار فراتر از آستانه درمانی ۱.۲ میکروگرم است. این یافته نشان می‌دهد دوز‌های بسیار پایین‌تر نیز می‌توانند اثربخشی بالینی داشته باشند.

اهمیت این مطالعه زمانی دوچندان می‌شود که بدانیم در بیمارستان محل اجرای تحقیق، تنها ۲.۸ درصد بیماران واجد شرایط توانایی دریافت ایمونوتراپی با دوز استاندارد را داشتند.

هزینه یک ماه درمان با نیولوماب با دوز استاندارد حدود ۴۶۷۵۴ روپیه (معادل تقریبی ۵۰۰۰ دلار) است در حالی که میانگین درآمد ماهانه یک شهروند هندی بین ۱۵ تا ۲۰ هزار روپیه (۱۷۵ تا ۲۳۳ دلار) برآورد می‌شود. استفاده از دوز یک‌دوازدهم، هزینه را به یک‌دوم کاهش می‌دهد و می‌تواند دسترسی میلیون‌ها بیمار را به این درمان حیاتی ممکن سازد.

این مطالعه همچنین نشان داد که عوارضی مانند پنومونیت ناشی از ایمونوتراپی در هر دو گروه مشابه بود و افزایش قابل توجهی در عوارض خودایمنی مشاهده نشد. هر چند میزان عوارض درجه ۳ در گروه ایمونوتراپی ۴۲ درصد گزارش شد که بالاتر از آمار ۷ تا ۱۳ درصدی مطالعات کلیدی است، اما این تفاوت عمدتاً ناشی از شیوع بالای هیپوناترمی در جمعیت مورد مطالعه بود که به عوامل ناشناخته نژادی، فارماکوژنومیک یا تغذیه‌ای مرتبط است.

در جمع‌بندی، این کارآزمایی بالینی با ارائه شواهدی قوی از اثربخشی دوز فوق‌العاده پایین نیولوماب، چشم‌انداز جدیدی را در دسترس‌پذیری ایمونوتراپی در کشور‌های با درآمد کم و متوسط گشوده است.

هر چند مطالعه محدودیت‌هایی مانند تک‌مرکزی بودن، عدم مقایسه مستقیم با دوز استاندارد ایمونوتراپی و انجام نشدن مطالعات فارماکوکینتیک دارد، اما یافته‌های آن برای بازنگری در استراتژی‌های دوزینگ دارو‌های ایمونوتراپی و حرکت به سمت دوز‌های منطقی‌تر که هم اثربخشی بالینی را حفظ کنند و هم دسترسی جهانی را افزایش دهند، موضوعی جدی است.

نویسنده:دکتر پوریا عادلی متخصص‌ رادیوانکولوژی