ایمنی ترکیب رادیوتراپی و ایمونوتراپی در سرطان‌های پیشرفته

مقاله مروری جامع منتشر شده در سال ۲۰۲۵ با عنوان "ترکیب رادیوتراپی و مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی در سرطان‌های متاستاتیک: یک بازبینی ۲۵ ساله از پیامدهای ایمنی توسط گروه ENRSO" که توسط کنستانس گلفیر و همکاران در ژورنال معتبر Cancer and Metastasis Reviews به چاپ رسیده است، با مرور سیستماتیک ۵۹ مطالعه بالینی انجام‌شده طی ربع قرن گذشته و شامل داده‌های بیش از ۳۵۰۰ بیمار، به این نتیجه‌گیری مهم دست یافته که ترکیب همزمان رادیوتراپی و ایمونوتراپی با مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی، یک رویکرد درمانی ایمن و قابل تحمل در مدیریت سرطان‌های متاستاتیک است.

 این بازبینی گسترده که با رعایت دقیق دستورالعمل‌ها انجام شده و داروهای مختلفی از جمله نیوالوماب، پمبرولیزوماب، آتزولیزوماب، دووالوماب، ایپیلوموماب و ترملوموماب را در ترکیب با روش‌های مختلف رادیوتراپی مورد ارزیابی قرار داده است، نشان می‌دهد که میانگین بروز عوارض جدی (درجه ۳ یا بالاتر) در محدوده قابل قبولی قرار دارد: برای داروهای ضد PD-۱ مانند نیوالوماب و پمبرولیزوماب بین ۷/۹ تا ۱۱ درصد، برای داروهای ضد PD-L۱ مانند آتزولیزوماب و دووالوماب بین ۵/۱۰ تا ۱۹ درصد و برای داروهای ضد CTLA-۴ مانند ایپیلوموماب و ترملوموماب بین ۲۰ تا ۲۵ درصد.

نکته حائز اهمیت این است که این ارقام با نرخ سمیت گزارش شده برای ایمونوتراپی به تنهایی قابل مقایسه است، که به وضوح نشان می‌دهد افزودن رادیوتراپی بار سمیت اضافه قابل توجهی ایجاد نمی‌کند و بنابراین نیازی به قطع موقت ایمونوتراپی در طول دوره رادیوتراپی وجود ندارد. این یافته از جنبه بالینی بسیار ارزشمند است زیرا اجازه می‌دهد درمان سیستمیک بدون وقفه ادامه یابد و احتمال پیشرفت بیماری در دوره قطع درمان کاهش یابد.

در بررسی عوامل مؤثر بر سمیت، این مطالعه به نتایج قابل توجهی دست یافته است: نخست آن که زمان‌بندی ترکیب درمانی تاثیر معناداری بر بروز عوارض ندارد، به طوری که تفاوت محسوسی بین گروه "ترکیب سخت" (فاصله حداکثر ۷ روز بین شروع رادیوتراپی و اولین دوز ایمونوتراپی) و گروه "ترکیب نسبی" (فاصله حداکثر ۳۰ روز) مشاهده نشده است.

دوم آن که تکنیک رادیوتراپی نقش مهمی ایفا می‌کند، به گونه‌ای که رژیم‌های اولتراهایپوفرکشنه (با دوز بالاتر در هر جلسه) که عمدتاً با روش پرتودرمانی استریوتاکتیک (SBRT) انجام می‌شوند، به دلیل دقت بالاتر در هدف‌گیری تومور و محافظت بهتر از بافت‌های سالم اطراف، سمیت کمتری (میانگین ۱۶ درصد) نسبت به رژیم‌های هایپوفرکشنه متداول (میانگین ۲۶ درصد) نشان داده‌اند.

سوم آن که محل تابش نیز موثر است؛ پرتودرمانی داخل جمجمه‌ای برای متاستازهای مغزی با میانگین سمیت ۱۲ درصد همراه بوده در حالی که پرتودرمانی خارج جمجمه‌ایی میانگین سمیت بالاتری حدود ۲۳ درصد داشته است، اما این عوارض عمدتاً از نوع غیراختصاصی و مشابه عوارض خود ایمونوتراپی بوده‌اند. چهارم، شدیدترین سمیت در رژیم‌های ترکیبی دوگانه ایمونوتراپی (مانند ترکیب نیوالوماب با ایپیلوموماب) همراه با رادیوتراپی مشاهده شده که به میانگین ۳۳ درصد می‌رسد، اما این میزان نیز تقریباً معادل سمیت همین رژیم دوگانه بدون رادیوتراپی است. در نهایت، پروفایل سمیت در انواع مختلف تومور متفاوت بوده و بالاترین میزان در سرطان پستان، سرطان‌های گوارشی و ادراری تناسلی گزارش شده است.

مجموع این یافته‌ها به این جمع‌بندی ختم می‌شود که ترکیب رادیوتراپی و ایمونوتراپی در سرطان متاستاتیک، بدون نیاز به ایجاد محدودیت‌های سخت زمان‌بندی، کاهش دوز پرتوی یا تغییر رژیم فرکشن تجویزی ، از ایمنی کافی برخوردار است و می‌تواند با اطمینان در برنامه درمانی بیماران گنجانده شود. با این حال،باید  به ناهمگونی موجود در طراحی مطالعات گذشته اشاره کردو تاکید نمود که برای بهینه‌سازی کامل پارامترهای درمانی مانند دقیق‌ترین زمان‌بندی، موثرترین دوز و بهترین تکنیک پرتودرمانی برای هر نوع تومور و هر داروی ایمونوتراپی خاص، انجام مطالعات آینده‌نگر بزرگتر و کارآزمایی‌های فاز III با پیگیری طولانی‌مدت ضروری است.

تا آن زمان، این ترکیب درمانی پیشرفته می‌تواند با نظارت دقیق بالینی و آگاهی از پروفایل سمیت هر دارو، به عنوان یک انتخاب استراتژیک ایمن برای بهبود پروگنوز بیماران مبتلا به سرطان متاستاتیک مورد استفاده قرار گیرد.

خلاصه و تحلیل: دکتر پوریا عادلی، متخصص رادیوانکولوژی