راهکارهای اصلاح تعرفه‌گذاری، مشکلات بیمه‌ها و چالش‌های پزشکان جوان

نظام سلامت ایران در سال‌های اخیر با چالش‌های پیچیده‌ای روبه‌رو بوده است؛ از بحران تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی و مشکلات ساختاری بیمه‌ها گرفته تا دغدغه‌های جدی پزشکان جوان و دستیاران. در چنین شرایطی، بازتعریف نقش سازمان نظام پزشکی، اصلاح مدل‌های پرداخت، حذف روش‌های غیرشفاف مانند «هشتک» و ایجاد برنامه‌ای علمی برای توسعه نیروی انسانی، ضرورتی انکارناپذیر است.
در این گفت‌وگوی تخصصی با دکتر عادلی، یکی از تحلیل‌گران حوزه اقتصاد سلامت، تلاش شده نگاهی جامع، کارشناسی و مبتنی بر تجربه به این مسائل ارائه شود؛ نگاهی که می‌تواند مسیر تصمیم‌گیری در سطح ملی و حرفه‌ای را روشن‌تر کند.

به نظر شما نحوه اصلاح تعرفه ها و بازگرداندن حق تعرفه گذاری بخش خصوصی به سازمان نظام پزشکی چگونه باید باشد؟

 با تشکر از شما. این پرسش، به یکی از کلیدیترین چالشهای نظام سلامت کشور اشاره دارد. در سطح جهانی، مدلهای موفق تعرفهگذاری بر سه اصل استوارند: شفافیت، داده‌محوری و مشارکت ذی‌نفعان.

· بازگرداندن حق تعرفه‌گذاری: حق تعرفه‌گذاری باید به عنوان یک "حاکمیت حرفه‌ای" به سازمان نظام پزشکی بازگردانده شود. این به معنای حذف دولت و نهادهای حاکمیتی  از فرآیند نیست، بلکه به رسمیت شناختن سازمان نظام پزشکی  به عنوان نهاد متولی و نماینده تخصصی ارائه‌دهندگان خدمات سلامت است. مدل پیشنهادی، تشکیل یک "کمیسیون سه‌جانبه مستقل با وزن متناسب ذی نفعان" متشکل از:
  ۱.  سازمان نظام پزشکی (به عنوان نماینده تخصصی ارائه‌دهندگان خدمت)
  ۲.  نماینده سازمان‌های بیمه‌گر اصلی (به عنوان نماینده خریداران خدمت و منابع مالی)
  ۳.  نماینده وزارت بهداشت (به عنوان نهاد حاکمیتی و ناظر بر عدالت در دسترسی)
  این کمیسیون با استفاده از داده‌های واقعی هزینه‌یابی (Costing) و با در نظر گرفتن شاخص‌های اقتصادی مانند تورم، باید‌حداقل هر شش ماه یکبار تعرفه‌ها را بازنگری کند.
· اصلاح فرآیند: ما نیازمند حرکت از یک فرآیند‌ دستوری به سمت یک فرآیند فنی کارشناسی هستیم. استفاده از مدل‌هایی مانند «RBRVS» (سیستم ارزش نسبی مبتنی بر منابع) که در بسیاری از کشورها استفاده می‌شود، می‌تواند پایه علمی و عادلانه‌ای برای تعیین ارزش واقعی خدمات باشد. در این مدل، ارزش یک خدمت بر اساس زمان، مهارت، فشار فکری و هزینه‌های سربار آن محاسبه می‌شود.

مشکلات پرداختی سازمانهای بیمه گر و نحوه مقابله با این مشکلات چیست؟

این معضل، جریان مالی نظام سلامت را با اختلال مواجه کرده و به نوعی "فشار سیستماتیک" بر بخش ارائه خدمت است. راه حل این مشکل، یکپارچه‌سازی و اصلاح ساختار پرداخت است.

· شفاف‌سازی و دیجیتالی‌سازی: باید یک "سامانه یکپارچه مالی و پرداخت شفاف" بین ارائه‌دهندگان خدمات و بیمه‌گران ایجاد شود. هر پرونده الکترونیک بلافاصله پس از ثبت، یک کد رهگیری دریافت کند و زمان‌بندی مشخصی برای پرداخت آن (مثلاً حداکثر ۳۰ روز) در قانون تعریف شود. تاخیر در پرداخت باید برای بیمه‌گر جریمه‌ی مالی متناسب  داشته باشد.
· تغییر مدل پرداخت از FFS به سمت مدل‌های ترکیبی: سیستم پرداخت "فی فور سرویس" (Fee for Service) محض، محرک ارائه خدمات بیش از حد و بی‌کیفیت است. باید به تدریج به سمت مدل‌های "پرداخت مبتنی بر ارزش" (Value Based Payment) و "پرداخت برای کیفیت" حرکت کنیم. به عنوان مثال،پرداخت‌ها  تشویقی و فراتر از کف تعرفه برای  شاخص‌های کیفتی مانند رضایت بیمار، نتایج درمان و کاهش خطاهای پزشکی درنظرگرفته شود. 
· تقویت نقش نظارتی: سازمان نظام پزشکی باید با ایجاد یک "واحد  حقوقی نظارت بر تعهدات بیمه‌گران"، به صورت مستقیم از حقوق اعضای خود در برابر تاخیرها و کسرهای غیرموجه دفاع کند.

 حرکت به سمت تعرفه واقعی و حذف هشتک از کتاب ارزش نسبی خدمات چگونه ممکن است؟

حذف "هشتک یکی از ارکان اصلی حرکت به سمت تعرفه واقعی است. هشتک یک روش غیرشفاف و غیرعلمی برای کنترل کسری بودجه بیمه‌ها است که بار مالی آن مستقیماً بر دوش پزشک و مراکز درمانی  قرار می‌گیرد و باعث استهلاک ناوگان درمانی و کاهش کیفیت درمان می‌کردند

· حذف تدریجی و جبرانی: حذف هشتک باید به صورت تدریجی و در قالب یک "بسته اصلاحی جامع" انجام شود. این بسته شامل:
  · محاسبه دقیق هزینه‌های تمام‌شده خدمات (شامل هزینه‌های مستقیم، نیروی انسانی، استهلاک تجهیزات و...).
  · تعیین تعرفه‌های واقعی بر اساس این محاسبات.
  · افزایش حق بیمه‌ها با محاسبات دقیق و شفاف. این بخش سخت‌ترین مرحله است، زیرا نیاز به عزم سیاسی و فرهنگ‌سازی دارد تا مردم بپذیرند که کیفیت و پایداری خدمات سلامت، مستلزم پرداخت هزینه واقعی آن است. باید به جامعه نشان دهیم که پرداخت حق بیمه بیشتر، در نهایت منجر به کاهش هزینه‌های مستقیم و کمرشکن آنها در زمان بیماری می‌شود.
· کتاب ارزش نسبی به عنوان یک سند پویا: کتاب ارزش نسبی خدمات (RVS) نباید یک سند ایستا باشد. این کتاب باید به صورت دورهای و بر اساس داده‌های جدید هزینه‌یابی و تغییرات تکنولوژیک، به روزرسانی شود. حذف هشتک، اولین گام برای اعتباربخشی مجدد به این کتاب به عنوان یک مرجع علمی و معتبر است.

در مورد مشکلات جوان پزشکان و دستیاران چه راهکاری دارید؟

دکتر عادلی: این قشر، آینده نظام سلامت کشور هستند و نادیده گرفتن مشکلات آنها، به معنای نادیده گرفتن آینده سلامت ایران است. مشکلات آنها چندبعدی است: مالی، آموزشی-حرفه‌ای و روانی.

· حلقه مفقوده: برنامه ریزی توسعه نیروی انسانی (Health Workforce Planning): ما فاقد یک برنامه جامع و بلندمدت برای نیروی انسانی سلامت هستیم. باید دقیقاً محاسبه کنیم کشور به چند متخصص در هر رشته، در کدام شهرها و در بازه‌های زمانی مختلف نیاز دارد تا از انباشت نامتوازن نیرو و بیکاری پنهان جلوگیری شود.
· راهکارهای مالی و معیشتی:
  · تعرفه‌گذاری عادلانه: باید تعرفه‌ها را به گونه‌ای تنظیم کنیم که یک پزشک جوان با کار حرفه‌ای و بدون اتکا به درآمدهای حاشیه‌ای، بتواند زندگی محترمانه‌ای داشته باشد. این مستلزم حرکت به سمت تعرفه‌های واقعی است.
  · طرح وام با بهره کم: طراحی وام‌های قرض‌الحسنه یا با بهره بسیار کم برای راه‌اندازی مطب یا خرید تجهیزات اولیه.
· راهکارهای آموزشی و حرفه‌ای:
  · اصلاح دوره دستیاری و آموزش پزشکی عمومی : بازنگری در سیلابس‌های آموزشی و افزایش آموزش‌های مهارت‌های نرم مانند مدیریت مطب، اقتصاد سلامت و ارتباط با بیمارو آشنایی با قوانین
  · تسهیل در صدور مجوزها: کاهش بروکراسی اداری برای دریافت مجوزهای فعالیت و تأسیس مراکز درمانی.
  · ایجاد "صندوق توسعه حرفه‌ای جوانپزشکان": این صندوق می‌تواند با حمایت نظام پزشکی و بخش خصوصی، از دوره‌های تکمیلی تخصصی، شرکت در کنگره‌های بین‌المللی و پروژه‌های تحقیقاتی جوانان حمایت کند.
· حمایت روانی: ایجاد سامانه‌های رایگان مشاوره روانشناسی برای مقابله با فرسودگی شغلی (Burnout) که در بین جوانان پزشک بسیار شایع است.

سخن پایانی

تمام این راهکارها در گرو یک "اراده جمعی و عزم ملی" است. ما نیازمند یک گفت‌وگوی ساختاریافته بین تمام ذی‌نفعان – از دولت و مجلس گرفته تا بیمه‌ها، نظام پزشکی و جامعه – هستیم. باید به این باور برسیم که سرمایه‌گذاری در نظام سلامت، یک هزینه نیست، بلکه یک سرمایه‌گذاری زیربنایی برای توسعه پایدار کشور است. نظام سلامت کارآمد، به نیروی انسانی سالم و مولد منجر می‌شود که خود، محرک اصلی اقتصاد ملی است.