مدیریت عود بیماری پس از درمان ادجوانت با داروهای مهارکننده CDK4/6 در سرطان پستان اولیه: چالش نوپدید بالینی

مقاله علمی با عنوان «مدیریت عود در حین یا پس از درمان ادجوانت با مهارکننده‌های CDK4/6 در سرطان پستان اولیه HR-مثبت/HER2-منفی: یک چالش نوظهور» که در فوریه سال ۲۰۲۵ در ژورنال معتبر ESMO Open به چاپ رسیده است، به یکی از دغدغه‌های مهم متخصصان انکولوژی در عصر حاضر می‌پردازد. این مقاله حاصل کار تیمی پژوهشگران برجسته در «مؤسسه ژول بورده» در بروکسل بلژیک و همکاران بین‌المللی آنان است و به شکلی پیشگامانه، به مسئله‌ای می‌پردازد که با گسترش استفاده از داروهای نوین در مرحله کمکی، هر روز بر اهمیت آن افزوده می‌شود.

با استناد به داده‌های کارآزمایی‌های کلینیکال مهمی مانند «monarchE» و «NATALEE»، امروزه می‌دانیم که افزودن مهارکننده‌های CDK4/6 مانند آبماسیکلیب و ریبوسیکلیب به درمان اندوکرین استاندارد، می‌تواند به طور قابل توجهی ریسک عود را در بیماران پرریسک کاهش دهد. با این حال، یک واقعیت نگران‌کننده وجود دارد: تقریباً ۱۰٪ از این بیماران، در حین دوره درمان یا در فاصله کوتاهی پس از اتمام آن، با عود بیماری به شکل متاستاز دوردست مواجه می‌شوند. این گروه خاص از بیماران که به نظر می‌رسد به درمان ادجوانت  با CDK4/6 مقاومت نشان داده‌اند، یک «معمای درمانی» جدید را پیش روی انکولوژیست‌ها قرار داده‌اند. سوال اصلی این است: بهترین استراتژی برای درمان این افراد پس از عود چیست؟

متأسفانه، شواهد بالینی مستحکمی برای پاسخ به این سوال وجود ندارد. کارآزمایی‌های بزرگی که داروهای جدید را برای سرطان پستان متاستاتیک بررسی می‌کنند، معمولاً شامل بیمارانی که قبلاً CDK4/6iادجوانت دریافت کرده‌اند، نمی‌شوند. تنها یک مطالعه کوچک رتروسپکتیو به بررسی این جمعیت پرداخته و یافته‌های آن نگران‌کننده است؛ چرا که نشان می‌دهد برخی از این تومورها در زمان عود، حتی ممکن است پروفایل «سه‌گانه منفی» پیدا کنند که تهاجمی‌تر است و پاسخ کمتری به درمان‌های خط اول متاستاتیک می‌دهد.

نویسندگان این مقاله، در پاسخ به این خلأ دانش، یک چارچوب منطقی و اجرایی را بر اساس «زمان‌بندی عود نسبت به اتمام درمان ادجوانت  با CDK4/6i» پیشنهاد می‌کنند. آن‌ها بیماران را به سه دسته کلی تقسیم می‌کنند:

· دسته اول: مقاوم به CDK4/6i و مقاوم به اندوکرین. این گروه که چالش‌برانگیزترین دسته هستند، در حین یا حداکثر تا ۱۲ ماه پس از اتمام یا قطع درمان کمکی با CDK4/6i عود می‌کنند. برای این بیماران، تأکید بر انجام بیوپسی از ضایعه متاستاتیک امری حیاتی است. این بیوپسی نه تنها برای تأیید ماهیت هورمونی تومور، بلکه برای انجام تست‌های ژنومی پیشرفته (NGS) به منظور شناسایی بیومارکرهای قابل هدف‌گیری مانند جهش‌های PIK3CA، ESR1 یا BRCA ضروری است. در صورت عدم وجود چنین بیومارکرهایی، به ویژه در موارد با پیشرفت سریع، به نظر می‌رسد شیمی‌درمانی سیتوتوکسیک انتخاب معقول‌تری نسبت به ادامه دادن راهبردهای اندوکرین بنیاد باشد. همچنین، داروهای جدیدی مانند تراستوزوماب دروکستکان (T-DXd) برای تومورهای با بیان بسیار پایین HER2 (HER2-low) که زود عود کرده‌اند، می‌تواند یک گزینه امیدبخش باشد.

· دسته دوم: حساس به CDK4/6i اما مقاوم به اندوکرین. این بیماران بیش از ۱۲ ماه پس از اتمام یا قطع درمان ادجوانت  با CDK4/6i عود می‌کنند، اما این عود در حین یا حداکثر تا ۱۲ ماه پس از اتمام درمان ادجوانت اندوکرین رخ داده است. برای این گروه، هنوز می‌توان در نظر گرفت که یک رژیم درمانی اندوکرین-بنیاد دیگر (مثلاً با تعویض پایه اندوکرین و نوع CDK4/6i) یا افزودن داروهای هدفمند مانند مهارکننده‌های PI3K (مثل ایناوولیسیب) یا SERDهای نسل جدید (مثل ایملونسترانت) مؤثر واقع شود.

· دسته سوم: حساس به CDK4/6i و حساس به اندوکرین. این بیماران بیش از ۱۲ ماه پس از اتمام یا قطع درمان ادجوانت با CDK4/6i عود می‌کنند و همچنین بیش از ۱۲ ماه از اتمام درمان ادجوانت اندوکرین گذشته است. این بیماران ممکن است با استانداردهای فعلی درمان متاستاتیک لومینال مدیریت شوند، اگرچه اثرات باقیمانده از درمان قبلی هنوز ناشناخته است.

در پایان، این مقاله هوشمندانه بر این نکته تأکید می‌کند که با گسترش روزافزون استفاده از CDK4/6i در مرحله ادجوانت، جامعه علمی با یک نیاز فوری و برآورده نشده مواجه است. راه حل نهایی، طراحی و اجرای کارآزمایی‌های بالینی اختصاصی است که به طور خاص بر روی این جمعیت مقاوم متمرکز شوند. تا آن زمان، رویکرد پیشنهادی این مقاله، یک نقشه راه عملی و مبتنی بر بهترین شواهد موجود در اختیار پزشکان قرار می‌دهد تا بتوانند در این برهه پیچیده، بهترین تصمیم‌های ممکن را برای مدیریت بیماران خود اتخاذ کنند.

نویسنده: دکتر پوریا عادلی، متخصص رادیو انکولوژی