آیا می‌توان با خیال راحت سرطان پستان داکتال کارسینوما درجا «کم‌خطر» را تنها تحت نظر گرفت؟

در دنیای پزشکی، یکی از جسورانه‌امست و در عین حال دلهره آورترین پرسش‌ها این است: آیا همیشه باید بلافاصله پس از تشخیص «سرطان»، به سراغ تهاجمی‌ترین درمان‌ها رفت؟ مطالعه تازه منتشرشده COMET در مجله JAMA پاسخی انقلابی به این پرسش میدهد: شاید برای گروهی از زنان مبتلا به «داکتال کارسینوم در جای» یا DCIS کم‌خطر، بتوان، تیغ جراحی را موقتاً کنار گذاشت و بیمار را تنها تحت نظارت دقیق («پایش فعال») قرار داد.

این پژوهش که حاصل کار گسترده محققان در ۱۰۰ مرکز درمانی آمریکاست، نزدیک به ۱۰۰۰ زن مبتلا به DCIS کم‌خطر را به دو گروه تقسیم کرد: گروهی که درمان استاندارد (جراحی با یا بدون پرتودرمانی) را دریافت کردند و گروهی که تحت «پایش فعال» —شامل معاینه و تصویربرداری هر شش ماه یکبار قرار گرفتند. نتیجه در کوتاه‌مدت شگفت‌انگیز بود: پس از دو سال، نرخ پیشرفت بیماری به سرطان مهاجم در گروه تحت نظارت (۴.۲٪) نه تنها بیشتر نبود، بلکه حتی از گروه عمل‌شده (۵.۹٪) نیز کمتر به نظر می‌رسید. این یافته جرقه امیدی را در دل بسیاری از زنان و جامعه انکولوژی روشن کرده که شاید بتوان از «درمان بیش از حد» و عوارض گاه مادام‌العمر جراحی و پرتودرمانی اجتناب کرد.

اما روی دیگر سکه: شتابزده عمل نکنیم

با وجود این نتایج امیدوارکننده، باید هوشمندانه و با احتیاط با این استراتژی جدید برخورد کرد. اولین و بزرگترین نگرانی، کوتاهی دوره پیگیری این مطالعه است. میانه پیگیری بیماران تنها ۳۷ ماه بود، در حالی که DCIS بیماری است با سیری کند که ممکن است پس از سال‌ها خفته بودن، ناگهان به صورت سرطان مهاجم ظاهر شود. قضاوت درباره ایمنی یک استراتژی که در آن «سرطان» به عمد درمان نمی‌شود، به داده‌های بلندمدت ۵، ۱۰ و حتی ۱۵ ساله نیاز دارد.

نکته قابل تامل دیگر، نقش کمرنگ‌نشده درمان هورمونی است. بیش از ۷۰ درصد زنان در گروه پایش فعال، دارو‌های هورمونی دریافت کردند که خود به تنهایی می‌توانند ریسک پیشرفت به سرطان مهاجم را تا ۵۰ درصد کاهش دهند. بنابراین، این سوال جدی مطرح است که آیا موفقیت این استراتژی، مرهون «نظارت» صرف بوده یا اثر قدرتمند «درمان هورمونی» که عملاً یک درمان محسوب می‌شود، در این موفقیت نقشی اساسی داشته است؟ این مطالعه پاسخی برای این پرسش ندارد.

علاوه بر این، اجرای چنین استراتژیی در دنیای واقعی با چالش‌های عملی روبروست. انتخاب دقیق بیماران مناسب کاملاً وابسته به پاتولوژی بسیار دقیق است. یک خطای کوچک در نمونه‌برداری یا تعیین گرید تومور می‌تواند زنی را که بیماری پرخطری دارد، به اشتباه در مسیر «پایش» قرار دهد و فرصت طلایی درمان قطعی را از او سلب کند. از سوی دیگر، بار روانی زندگی کردن با این تشخیص که «سرطان تو درمان نشده، فقط تحت کنترل است» و همچنین التزام به ویزیت‌های مکرر شش‌ماهه، برای بسیاری از بیماران می‌تواند بسیار استرس‌زا و فرساینده باشد.

در نهایت، باید به این نکته نیز توجه داشت که در خود این مطالعه، بسیاری از بیماران ترجیح دادند از پروتکل تخصیص یافته خود سرپیچی کنند؛ ۴۴ درصد از کسانی که قرار بود جراحی شوند، آن را انجام ندادند و به گروه نظارت پیوستند. این آمار به وضوح نشان می‌دهد که تمایل شدید بیماران برای اجتناب از جراحی، چگونه می‌تواند حتی در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده نیز نتایج را تحت تاثیر قرار دهد.

جمع‌بندی

مطالعه COMET بدون شک نقطه عطفی در مدیریت DCIS کم‌خطر است و گزینه «پایش فعال» را از یک ایده تئوریک به یک آلترنتیو قابل بحث در کلینیک تبدیل کرده است. این داده‌ها به پزشکان اجازه می‌دهد با بیماری که از جراحی هراس دارد یا به دلیل بیماری‌های دیگر کاندید مناسبی برای عمل نیست، با اعتماد به نفس بیشتری در مورد گزینه نظارت فعال گفت‌و‌گو کنند.

با این حال، این استراتژی به هیچ وجه یک نسخه همگانی نیست. این راهکار تنها برای زیرگروه بسیار منتخبی از بیماران (DCIS گرید ۱ یا ۲ و گیرنده هورمونی مثبت) قابل اعمال است و موفقیت آن در گرو انتخاب دقیق بیمار، پاتولوژی بی‌نقص، نظارت منظم و فوق‌العاده دقیق، و همراهی یک تیم درمانی مجرب است. تا زمانی که داده‌های بلندمدت‌تر، ایمنی این مسیر را به طور قطعی تایید نکنند، تصمیم‌گیری نهایی باید در فضایی از گفتگوی شفاف بین پزشک و بیمار، با در نظر گرفتن تمامی جوانب و با محوریت آرامش روانی و ترجیحات خود بیمار صورت پذیرد.

 دکتر پوریا عادلی متخصص رادیوانکولوژی