احتیاط در خونگیری از بیماران مبتلا به سرطان پستان؛ نگاهی جامع به اصول و استثناها

پیشرفت‌های چشمگیر در تشخیص و درمان سرطان پستان، نرخ بقای بیماران را به میزان قابل توجهی افزایش داده است. در این مسیر، توجه به کیفیت زندگی و پیشگیری از عوارض درازمدت درمان، به بخشی جدایی‌ناپذیر از مدیریت جامع این بیماری تبدیل شده است. یکی از مهم‌ترین این عوارض، لنف ادم (lymphedema) یا تورم مزمن و پیشرونده اندام است که می‌تواند زندگی روزمره بیمار را به شدت تحت تأثیر قرار دهد. این عارضه، که نتیجه اختلال در تخلیه مایع لنفاوی به دنبال آسیب به سیستم لنفاوی است، اغلب پس از جراحی‌های ناحیه زیر بغل، به ویژه دایسکشن  غدد لنفاوی آگزیلا و یا پرتودرمانی این ناحیه رخ می‌دهد.

در این میان، یک سؤال بالینی رایج و بسیار مهم این است که آیا می‌توان از اندام فوقانی سمت مبتلا برای اقدامات متداولی مانند خونگیری و رگ‌گیری استفاده کرد؟ بر اساس گایدلاین‌های معتبر بین‌المللی، از جمله  انجمن سرطان آمریکا (ACS) و انجمن ملی لنف ادم (NLN)، پاسخ به این پرسش یک "نه" قاطع و محتاطانه است. فلسفه این توصیه بر پایه "اصل پیشگیری" استوار است. سیستم لنفاوی یک بازوی تحت درمان شده، در بهترین حالت، در وضعیت شکننده وتحت فشار به سر می‌برد. هرگونه آسیب اضافی، حتی به ظاهر کوچک مانند فروبردن یک سوزن، می‌تواند به عنوان یک عامل تحریک‌کننده اضافی عمل کرده، پاسخ التهابی ایجاد کند و در نهایت، شانس بروز لنف ادم را افزایش دهد. این موضوع به ویژه در مورد تزریق داروهای تحریک‌کننده یا سیتوتوکسیک اهمیت مضاعفی پیدا می‌کند.

اما ماجرا هنگامی پیچیده‌تر می‌شود که با بیماری مواجه هستیم که سابقه سرطان دوطرفه (bilateral breast cancer) دارد. در این سناریو، ما اغلب با وضعیتی روبه‌روییم که فاقد یک "سمت کاملاً سالم" است. در این شرایط، تصمیم‌گیری نیازمند یک ارزیابی دقیق و فردی از تاریخچه درمانی هر دو سمت بدن بیمار است. به عنوان یک اصل کلی، اولویت ما استفاده از سمتی است که تحت کمترین میزان مداخله تهاجمی قرار گرفته است. برای مثال، اگر یک سمت جراحی برداشتن گسترده غدد لنفاوی (ALND) و سمت دیگر تنها نمونه‌برداری از غدد لنفاوی نگهبان (SLNB) را تجربه کرده باشد، بازوی مربوط به سمت SLNB گزینه به مراتب ایمن‌تری محسوب می‌شود، چرا که خطر بروز لنف ادم در آن به طور قابل توجهی پایین‌تر است.

با این حال، در مواردی که هر دو سمت تحت جراحی‌های گسترده لنفاوی قرار گرفته‌اند، وضعیت به مراتب حساستر می‌شود. در این حالت، استفاده از رگ‌های دست‌ها، هر دو را در معرض خطر قرار می‌دهد. در چنین موقعیتی، ما ناگزیر به بررسی گزینه‌های جایگزین هستیم. استفاده از رگ‌های اندام تحتانی (پاها) اگرچه به عنوان یک روتین توصیه نمی‌شود، اما می‌تواند در این شرایط خاص به عنوان یک راهکار مورد بررسی قرار گیرد. اما بی‌شک در این دسته از بیماران بهترین و ایمن‌ترین راهکار برای بیمارانی که نیاز به دسترسی عروقی مکرر دارند (مانند دوره‌های شیمی‌درمانی یا خونگیری‌های متعدد)، استفاده از یک کاتتر ورید مرکزی، به ویژه پورت کاتتر (Port-a-Cath) است. این دستگاه نه تنها خطر آسیب به سیستم لنفاوی اندام‌ها را به صفر می‌رساند، بلکه باعث کاهش ناراحتی ناشی از تکرار فرآیند رگ‌گیری می‌شود.

به عنوان سخن پایانی، باید تأکید کنم که این احتیاط‌ها محدود به دوران درمان نیست، بلکه یک اصل مادام‌العمر برای بیماران است. آموزش به بیمار و همچنین اطلاع‌رسانی دقیق او به تمامی اعضای تیم درمانی (از پزشک و پرستار گرفته تا پرسنل آزمایشگاه) درباره سابقه سرطان و جراحی‌هایش، رکن اصلی پیشگیری از این عارضه ناتوان‌کننده است. در نهایت، این تیم انکولوژیست بیمار است که با در نظر گرفتن تمامی جوانب پرونده پزشکی وی، می‌تواند بهترین و امن‌ترین استراتژی را برای مدیریت دسترسی عروقی او ارائه دهد. بنابراین، هنگام مواجهه با چنین مواردی، همکاری نزدیک با این تیم، امری ضروری و غیرقابل اجتناب است.

دکتر پوریا عادلی رادیوانکولوژیست