تحولی در پرتودرمانی سرطان دهان: دستورالعمل‌های نوین برای کاهش خطا و بهبود بقا

نخستین راهنمای جامع و جهانی تعیین حجم هدف رادیوتراپی پس از جراحی سرطان سلول سنگفرشی دهان (OCSCC) با حمایت ESTRO منتشرشد، این گایدلاین استاندارد‌های جدیدی برای انتخاب بیماران، تعیین دوز و برنامه‌ریزی درمان ارائه می‌دهد و موجب افزایش دقت، بهبود نتایج و کاهش عوارض درمانی می‌شود.

کد خبر: ۱۸۵۱۳

نویسنده دکتر پوریا عادلی

در اقدامی که می‌تواند کیفیت درمان سرطان‌های دهان را در سراسر جهان ارتقاء دهد، گروهی از متخصصان برجسته رادیوانکولوژی، جراحی، پاتولوژی و رادیولوژی، با حمایت انجمن اروپایی رادیوانکولوژی (ESTRO)، نخستین راهنمای جامع و مبتنی بر اجماع جهانی برای تعیین دقیق حجم‌های هدف پرتودرمانی (CTVs) در بیماران مبتلا به سرطان سلول سنگفرشی حفره دهان (Oral Cavity Squamous Cell Carcinoma – OCSCC) پس از جراحی را منتشر کردند. این مقاله در شماره آوریل ۲۰۲۵ نشریه معتبر Radiotherapy and Oncology به چاپ رسیده است.

ضرورت تدوین راهنماهای جدید

با پیشرفت تکنولوژی‌های پرتودرمانی مانند IMRT، VMAT و پرتودرمانی با پروتون (PBT)، حساسیت نسبت به دقت در طراحی حجم‌های هدف (CTV) به‌شدت افزایش یافته است. مطالعات نشان داده‌اند که حتی اختلافات کوچک در تعیین این حجم‌ها می‌تواند به عود موضعی یا افزایش عوارض جانبی بیانجامد. با این حال، برخلاف درمان قطعی (Definitive Treatment) که در آن دستورالعمل‌هایی برای طراحی CTV موجود بود، برای بیماران جراحی‌شده، دستورالعمل‌های جامعی در دسترس نبود. این خلأ درمانی، منجر به تفاوت‌های گسترده فردی و سازمانی در برنامه‌ریزی درمان شده بود.

ساختار و مبانی علمی راهنمای جدید

تیم متخصصان با بررسی دقیق شواهد علمی و بهره‌گیری از تجربیات بالینی در سطح جهانی، الگویی نظام‌مند برای مدیریت پرتودرمانی بیماران OCSCC پس از جراحی ارائه کرده است. این راهنما شامل بخش‌های زیر است:

· تعریف دقیق اندیکاسیون‌های پرتودرمانی و پرتوشیمی‌درمانی پس از جراحی.

· طبقه‌بندی جدید تومورهای جانبی (لترالایز) و غیرجانبی (مدیال یا میدلاین) برای تصمیم‌گیری در خصوص درمان یکطرفه یا دوطرفه گردن.

· تعیین دوزهای بهینه پرتودرمانی در موقعیت‌های مختلف.

· تاکید بر اهمیت رعایت زمان‌بندی مناسب در شروع و اتمام درمان.

جدول ۱. عوامل خطر آسیب‌شناسی برای عود در سرطان سلول سنگفرشی دهان (OCSCC)

نوع عامل	عوامل تثبیت شده اندیکاسیون برای (PORT)	عوامل احتمالی
عوامل تومور اولیه	- حاشیه مثبت (<1 mm) - حاشیه نزدیک (1-5 mm) - مرحله پیشرفته (pT3 یا pT4)* - نفوذ عصبی (PNI) - نفوذ عروقی لنفاوی (LVI)	- گرید متوسط تا بالا - الگوی تهاجم شدید (WPOI grade 5) - میزان پایین لنفوسیت‌های توموری (TIL)
عوامل غدد لنفاوی	- نفوذ خارج‌کپسولی (pENE)* - مراحل پیشرفته لنفاوی pN2 یا pN3	- یک غده مثبت منفرد >10 میلی‌متر

*pT classification بر اساس اندازه تومور و عمق نفوذ (DOI) تعریف می‌شود.

** PNI و LVI به تنهایی یا همراه با سایر عوامل خطر باید ارزیابی شوند.

چه بیمارانی نیاز به پرتودرمانی یا پرتوشیمی‌درمانی دارند؟

بر اساس یافته‌های این گروه، عوامل زیر به‌طور مستقل یا در ترکیب، خطر عود موضعی و منطقه‌ای پس از جراحی را افزایش داده و نیاز به درمان کمکی را ایجاد می‌کنند:

حاشیه جراحی مثبت یا نزدیک: کمتر از ۵ میلی‌متر فاصله از تومور با لبه برش.
نفوذ فراکپسولی (Extranodal Extension – ENE): گسترش تومور به خارج از کپسول غده لنفاوی.
وجود بیش از یک غده لنفاوی مثبت: به ویژه درگیر بودن غدد با اندازه‌های بزرگ‌تر یا تعداد بالاتر.
عوامل دیگر: نفوذ عصبی (PNI)، نفوذ عروقی (LVI)، گرید توموری بالا و الگوهای تهاجم نفوذی.

بیمارانی که دارای حاشیه مثبت یا ENE هستند باید تحت پرتوشیمی‌درمانی (POCRT) با استفاده از سیس‌پلاتین قرار گیرند. سایر بیماران با خطر متوسط، کاندید پرتودرمانی (PORT) خواهند بود.

دوزهای پیشنهادی پرتودرمانی

در این راهنما، دوزهای پرتودرمانی به‌طور شفاف به سه گروه تقسیم شده است:

ناحیه‌های پرخطر (High-risk CTVs): دوز معادل EQD2 حدود ۶۴–۶۶ گری در ۳۰–۳۳ جلسه.
محل جراحی شده (Post-operative CTVs): دوز معادل ۵۶–۶۰ گری.
ناحیه‌های پیشگیرانه گردنی (Prophylactic CTVs): دوز معادل ۵۰ گری برای پیشگیری از عود در نواحی بدون شواهد بیماری.

در بیماران با ENE یا حاشیه مثبت، استفاده از سیس‌پلاتین هفتگی یا سه‌هفته‌ای همراه با پرتودرمانی توصیه شده است، به شرطی که مجموع دوز دریافتی سیس‌پلاتین به حداقل ۲۰۰ میلی‌گرم بر متر مربع برسد.

تعریف جدید: تومور جانبی در مقابل تومور مرکزی

در این راهنما، برای نخستین بار، معیار استانداردی برای تعیین لاترالایز بودن یا نبودن تومور ارائه شده است:

تومور جانبی: تومورهایی با فاصله حداقل ۱۰ میلی‌متر از خط وسط دهان که در گونه، لثه، یا رمولار تریگون ایجاد شده‌اند.
تومور غیرجانبی (مرکزی): تومورهای زبان دهانی یا کف دهان که خط وسط را درگیر کرده یا کمتر از ۱۰ میلی‌متر از آن فاصله دارند.

در تومورهای جانبی، درمان تنها گردن همان طرف کافی است. اما در تومورهای مرکزی، به دلیل خطر بالاتر درگیری گردن مقابل، درمان دوطرفه (جراحی یا پرتودرمانی) توصیه می‌شود.

اهمیت زمان‌بندی دقیق درمان

نویسندگان این راهنما تاکید کرده‌اند که پرتودرمانی باید حداکثر ظرف ۵ هفته پس از جراحی آغاز شده و تا ۱۱ هفته پس از جراحی به اتمام برسد. طولانی شدن این بازه زمانی، تأثیر منفی شدیدی بر کنترل موضعی و بقای بیمار خواهد داشت.

جدول ۲. خلاصه اصول تصمیم‌گیری درباره درمان کمکی پس از جراحی سرطان دهان

Criterion	Treatment Recommendation
Risk Group Stratification	🔹 High Risk: Positive margin (<1 mm) or Extranodal Extension (ENE) → Post-operative Chemoradiotherapy (POCRT) 🔹 Intermediate Risk: Close margin (1–5 mm), pT3/pT4 category, pN2/pN3 category, Perineural Invasion (PNI), Lymphovascular Invasion (LVI) → Post-operative Radiotherapy (PORT) 🔹 Low Risk: pT1/pT2 without other adverse features, pN1 with a single node ≤10 mm → No adjuvant treatment needed
Indications for Post-operative Chemoradiotherapy	🔹 Positive surgical margin (R1) 🔹 Extranodal Extension (ENE) Chemotherapy regimen: Cisplatin 100 mg/m² every 3 weeks or 40 mg/m² weekly
Laterality of Neck Treatment	🔹 Lateralized tumors → Unilateral neck treatment 🔹 Non-lateralized (midline/central) tumors → Bilateral neck treatment
Overall Treatment Package Time (TPT)	🔹 Optimal: Treatment completed within ≤11 weeks from surgery 🔹 Less optimal: Completed within ≤13 weeks 🔹 Problematic: Treatment exceeding >13 weeks
Recommended Radiotherapy Dose	🔹 High-risk CTV: EQD2 equivalent to 64–66 Gy 🔹 Post-operative CTV: EQD2 equivalent to 56–60 Gy 🔹 Elective neck CTVs: EQD2 equivalent to 50 Gy

پیامدهای کاربردی راهنمای جدید

انتشار این راهنما گامی مهم در جهت استانداردسازی درمان‌های پس از جراحی سرطان‌های دهانی در سطح جهانی است. کاهش خطاهای درمانی، افزایش یکنواختی نتایج درمان، بهبود بقا، کاهش عوارض جانبی و ارتقاء کیفیت زندگی بیماران از مهم‌ترین پیامدهای مورد انتظار این تغییر بزرگ خواهد بود.