DESTINY-Breast09؛ نقطه عطفی در درمان خط اول سرطان پستان HER2-positive

حدود پانزده تا بیست درصد از سرطان‌های پستان، از نوع HER2-positive هستند؛ زیرگروهی تهاجمی که تمایل بالایی به درگیری احشا و سیستم عصبی مرکزی دارد. از سال ۲۰۱۲ و با انتشار نتایج مطالعه‌ی CLEOPATRA، رژیم THP (تاکسان، تراستوزوماب و پرتوزوماب) به عنوان استاندارد طلایی درمان خط اول این بیماران شناخته شد و توانست بقای بدون پیشرفت را در مقایسه با رژیمهای قبلی به طور قابل‌توجهی افزایش دهد. با این حال، این رژیم نیز با چالش‌هایی همراه بود: بسیاری از بیماران ظرف دو سال دچار پیشرفت بیماری می‌شدند و تخمین زده می‌شود که حدود یک‌سوم از بیماران به دلیل وخامت حال عمومی یا مرگ، هرگز موفق به دریافت درمان خط دوم نمی‌شوند. از این رو، نیاز به یک گزینه‌ی درمانی خط اول با قدرت بیشتر و دوام بالاتر، همواره به عنوان یک نیاز بالینی برجسته مطرح بوده است.

اینجا بود که مطالعه‌ی DESTINY-Breast09 پا به عرصه گذاشت. این کارآزمایی بالینی فاز ۳، با طراحی بین‌المللی، تصادفی‌سازی‌شده و باز (open-label)، به دنبال پاسخ به این پرسش بود که آیا ترکیب داروی انقلابی T-DXd (تراستوزوماب دِروکستکان) با پرتوزوماب، می‌تواند در خط اول درمان از رژیم استاندارد THP بهتر عمل کند یا خیر. در این مطالعه، ۱٬۱۵۷ بیمار که تاکنون برای بیماری متاستاتیک خود شیمی‌درمانی یا درمان هدفمند دریافت نکرده بودند، به نسبت مساوی در یکی از سه گروه T-DXd به همراه دارونما، T-DXd به همراه پرتوزوماب، یا THP قرار گرفتند. لازم به ذکر است که گروه T-DXd به همراه پرتوزوماب در کانون توجه این تحلیل موقت قرار داشت و داده‌های گروه T-DXd به همراه دارونما همچنان تا تحلیل نهایی PFS کور باقی ماندند.

نتایج این تحلیل موقت که در مجله‌ی معتبر New England Journal of Medicine منتشر شده، واقعاً چشم‌گیر و در نوع خود بی‌نظیر بود. در گروهی که T-DXd را همراه با پرتوزوماب دریافت کردند، میانه‌ی بقای بدون پیشرفت (PFS) به ۴۰٫۷ ماه رسید، در حالی که این عدد در گروه THP برابر با ۲۶٫۹ ماه بود. به عبارت دیگر، رژیم جدید توانست خطر پیشرفت بیماری یا مرگ را به میزان ۴۴ درصد کاهش دهد (HR=0.56) و این مزیت از نظر آماری بسیار معنی‌دار بود (P<0.00001). این برتری نه تنها از نظر عددی بزرگ است، بلکه به عنوان اولین پیشرفت بزرگ در بیش از یک دهه اخیر در درمان خط اول این بیماری شناخته می‌شود. به گفته‌ی دکتر سارا تولانی، محقق اصلی این مطالعه، این داده‌ها به قدری برتری رژیم جدید را نشان می‌دهند که می‌توان بر اساس آنها تغییر رویه‌ی بالینی را مد نظر قرار داد.

اما این پایان ماجرا نیست. کیفیت پاسخ‌ها نیز به طور قابل‌توجهی بهبود یافته بود. میزان پاسخ عینی (ORR) در گروه T-DXd و پرتوزوماب به ۸۵٫۱ درصد رسید و آنچه بیش از همه حائز اهمیت است، میزان پاسخ کامل (CR) بود که در این گروه ۱۵٫۱ درصد بود؛ یعنی تقریباً دو برابر گروه THP که این میزان برابر با ۸٫۵ درصد بود. به عبارت دیگر، از هر شش بیماری که با رژیم جدید درمان شدند، یک نفر شاهد ناپدید شدن کامل تومور خود بود. همچنین، طول مدت پاسخ به درمان در گروه جدید به بیش از ۳۹ ماه رسید که نشان‌دهنده‌ی دوام فوق‌العاده‌ی اثر این رژیم است.

یکی از نکات قابل‌توجه دیگر، ثبات این مزیت در تمام زیرگروه‌های بیماران بود. فرقی نمی‌کرد که بیمار تازه تشخیص‌داده شده یا بیماری عودکننده داشت، یا وضعیت گیرنده‌های هورمونی و جهش PIK3CA او چگونه بود؛ در تمام این گروه‌ها، رژیم T-DXd و پرتوزوماب عملکرد بهتری نسبت به THP از خود نشان داد. به ویژه، در زیرگروه بیماران آسیایی (از جمله چین) که سهم بزرگی در این مطالعه داشتند، نتایج حتی چشم‌گیرتر بود و میزان پاسخ عینی به ۹۵٫۵ درصد و پاسخ کامل به ۲۱٫۶ درصد رسید که نشان از اهمیت بالینی این رژیم در جمعیت‌های مختلف دارد.

در بحث ایمنی، پروفایل عوارض جانبی با آنچه از قبل درباره‌ی T-DXd و پرتوزوماب می‌دانستیم، همخوانی داشت و سیگنال ایمنی جدیدی مشاهده نشد. شایع‌ترین عوارض جانبی مرتبط با دارو در گروه T-DXd شامل تهوع، اسهال، نوتروپنی و خستگی بود که با تجربه‌ی بالینی قبلی از این دارو مطابقت دارد. عارضه‌ی مهم و شناخته‌شده‌ی T-DXd، یعنی بیماری بینابینی ریه (ILD) یا پنومونیت، در ۱۲٫۱ درصد از بیماران این گروه رخ داد که البته اکثریت قریب‌به‌اتفاق موارد آن خفیف تا متوسط (درجه ۱ یا ۲) بودند و تنها دو مورد مرگ (۰٫۵ درصد) در این گروه رخ داد که اهمیت پایش دقیق بیماران را گوشزد می‌کند. قابل ذکر است که این عارضه در گروه THP تنها در ۱ درصد بیماران دیده شد که همگی خفیف بودند.

در مجموع، DESTINY-Breast09 را باید یک نقطه‌ی عطف تاریخی در درمان سرطان پستان HER2-positive دانست. این مطالعه برای اولین بار در یک کارآزمایی بزرگ فاز ۳، با موفقیت رژیم استاندارد یک دهه‌ای THP را در خط اول درمان به چالش کشیده و از آن پیشی گرفته است. دستاورد اصلی آن، افزایش میانه‌ی بقای بدون پیشرفت از ۱۸.۵ ماه (در دوران CLEOPATRA) به بیش از ۴۰ ماه است که گامی بلند در جهت تبدیل این بیماری به یک بیماری مزمن و قابل‌کنترل محسوب می‌شود. دکتر سارا تولانی، محقق اصلی مطالعه، در این باره می‌گوید: «هدف ما این است که از همان ابتدا، مؤثرترین گزینه‌های درمانی را انتخاب کنیم تا پیشرفت بیماری را به تأخیر بیندازیم و به بیماران کمک کنیم تا طولانی‌تر و با کیفیت‌تری زندگی کنند.» .