استئونکروز فک مرتبط با دارو؛ آنچه راهنمای AAOMS 2022 به ما می‌گوید

داروهای ضدجذب استخوان طی دو دهه گذشته نقش مهمی در درمان پوکی استخوان، پیشگیری از شکستگی‌های ناشی از متاستازهای استخوانی و کنترل عوارض اسکلتی بیماران مبتلا به سرطان ایفا کرده‌اند. با این حال، همزمان با گسترش استفاده از این داروها، توجه به عارضه‌ای به نام استئونکروز فک مرتبط با دارو (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw یا MRONJ) نیز افزایش یافته است.

بر اساس آخرین به‌روزرسانی انجمن جراحان دهان و فک و صورت آمریکا (AAOMS) در سال ۲۰۲۲، MRONJ به وضعیتی اطلاق می‌شود که در آن استخوان فک به مدت بیش از هشت هفته در دهان نمایان باقی بماند یا از طریق فیستول قابل پروب باشد، در حالی که بیمار سابقه پرتودرمانی ناحیه فک یا متاستاز مستقیم به استخوان فک نداشته باشد.

چه بیمارانی بیشتر در معرض خطر هستند؟

خطر بروز MRONJ ارتباط مستقیمی با علت مصرف دارو و نوع درمان دارد.

در بیماران مبتلا به سرطان که داروهایی مانند زولدرونیک اسید یا دنوسوماب را با دوزهای بالا و به‌صورت مکرر دریافت می‌کنند، خطر بروز MRONJ معمولاً کمتر از ۵ درصد گزارش شده است.

در مقابل، در بیماران مبتلا به پوکی استخوان که داروهای خوراکی مانند آلندرونات یا دوزهای سالانه تزریقی دریافت می‌کنند، این خطر بسیار کمتر و در اغلب مطالعات کمتر از ۰.۰۵ درصد برآورد شده است.

با این حال، داده‌های AAOMS نشان می‌دهد که دنوسوماب در بیماران مبتلا به پوکی استخوان با خطر نسبی بیشتری نسبت به بیس‌فسفونات‌ها همراه است و میزان بروز MRONJ در این گروه حدود ۰.۳ درصد گزارش شده است.

مهم‌ترین عامل محرک MRONJ چیست؟

یکی از مهم‌ترین پیام‌های راهنمای AAOMS آن است که در اغلب موارد، نکروز فک به صورت خودبه‌خودی ایجاد نمی‌شود.

کشیدن دندان همچنان مهم‌ترین عامل آغازگر شناخته‌شده محسوب می‌شود و در حدود ۶۲ تا ۸۲ درصد موارد، سابقه کشیدن دندان پیش از بروز MRONJ وجود دارد.

نکته مهم‌تر اینکه این خطر زمانی افزایش می‌یابد که کشیدن دندان در زمینه بیماری‌های التهابی دهان مانند:

• پریودنتیت
• عفونت‌های ریشه دندان
• ضایعات پری‌آپیکال

انجام شود.

مطالعات نشان داده‌اند که خطر بروز MRONJ پس از کشیدن دندان در بیماران مبتلا به پوکی استخوان مصرف‌کننده بیس‌فسفونات بین صفر تا ۰.۱۵ درصد است، در حالی که در بیماران سرطانی این میزان می‌تواند بین ۱.۶ تا ۱۴.۸ درصد متغیر باشد.

چرا این عارضه ایجاد می‌شود؟

AAOMS تأکید می‌کند که MRONJ یک بیماری چندعاملی است و تنها یک علت مشخص برای آن وجود ندارد.

مهم‌ترین مکانیسم‌های مطرح‌شده عبارت‌اند از:

• مهار فعالیت استئوکلاست‌ها و کاهش بازسازی استخوان
• التهاب و عفونت موضعی
• اختلال در خون‌رسانی و رگ‌زایی
• عوامل ژنتیکی و فردی

احتمالاً ترکیب این عوامل در کنار آسیب‌های دندان‌پزشکی منجر به ایجاد نکروز استخوان فک می‌شود.

پیشگیری؛ مهم‌ترین راهکار

شاید مهم‌ترین توصیه راهنمای AAOMS این باشد که بهترین درمان MRONJ، پیشگیری از وقوع آن است.

در بیمارانی که قرار است درمان ضدجذب استخوان را آغاز کنند، توصیه می‌شود پیش از شروع دارو:

• معاینه کامل دندان‌پزشکی انجام شود.
• رادیوگرافی‌های لازم تهیه گردد.
• دندان‌های غیرقابل نگهداری کشیده شوند.
• بیماری‌های لثه درمان شوند.
• پوسیدگی‌ها برطرف شوند.

هدف این است که بیمار با کمترین نیاز به مداخلات جراحی دهان وارد دوره درمان شود.

آیا ایمپلنت دندان مجاز است؟

در بیماران مبتلا به پوکی استخوان، کاشت ایمپلنت به طور مطلق ممنوع نیست، اما باید با احتیاط انجام شود.

بیمار باید از احتمال هرچند نادر بروز MRONJ و همچنین خطر شکست دیررس ایمپلنت آگاه باشد.

در بیماران سرطانی دریافت‌کننده دوزهای بالای داروهای ضدجذب، انجام ایمپلنت معمولاً توصیه نمی‌شود.

چالش «قطع موقت دارو»

یکی از بحث‌برانگیزترین موضوعات، موضوع Drug Holiday یا قطع موقت دارو پیش از جراحی‌های دهان است.

AAOMS در به‌روزرسانی ۲۰۲۲ اعلام می‌کند که هنوز شواهد کافی برای توصیه قطعی به قطع یا عدم قطع دارو وجود ندارد و میان متخصصان اجماع کامل دیده نمی‌شود.

با این حال، درباره دنوسوماب نکته مهمی مطرح شده است:

قطع ناگهانی این دارو ممکن است باعث افزایش شدید تحلیل استخوان و حتی شکستگی‌های متعدد مهره‌ای شود.

در صورت نیاز به جراحی، توصیه می‌شود:

• اقدام دندان‌پزشکی حدود ۳ تا ۴ ماه پس از آخرین تزریق دنوسوماب انجام شود.
• درمان دارویی حدود ۶ تا ۸ هفته پس از جراحی مجدداً آغاز گردد.

البته تصمیم نهایی باید با هماهنگی پزشک معالج، دندان‌پزشک و جراح فک و صورت اتخاذ شود.

درمان MRONJ چگونه انجام می‌شود؟

AAOMS درمان را بر اساس مرحله بیماری (مرحله ۰ تا ۳) طبقه‌بندی می‌کند.

مراحل اولیه

در مراحل ۱ و ۲، درمان معمولاً شامل:

• دهان‌شویه کلرهگزیدین
• کنترل دقیق بهداشت دهان
• آنتی‌بیوتیک در صورت نیاز
• کنترل درد

است.

در بسیاری از بیماران، همین اقدامات می‌تواند منجر به کنترل بیماری شود.

مراحل پیشرفته

در مرحله ۳ یا در موارد مقاوم به درمان محافظه‌کارانه، جراحی ضروری می‌شود.

هدف جراحی، برداشتن کامل استخوان نکروزه تا رسیدن به استخوان سالم و خونریزی‌دهنده است.

در این شرایط، رزکسیون حاشیه‌ای یا سگمنتال فک می‌تواند به عنوان درمان قطعی مطرح شود.

درمان‌هایی که هنوز شواهد کافی ندارند

راهنمای AAOMS تأکید می‌کند که در حال حاضر شواهد علمی کافی برای توصیه روتین روش‌هایی مانند:

• اکسیژن هیپرباریک
• اوزون‌تراپی

وجود ندارد و این روش‌ها نباید جایگزین درمان‌های استاندارد شوند.

جمع‌بندی

پیام اصلی راهنمای AAOMS 2022 روشن است: اگرچه MRONJ عارضه‌ای واقعی و بالقوه جدی است، اما خطر آن در بیماران مبتلا به پوکی استخوان بسیار پایین باقی می‌ماند و نباید باعث ترس غیرمنطقی یا قطع خودسرانه درمان شود. در مقابل، توجه به سلامت دهان، انجام معاینات دندان‌پزشکی پیش از شروع درمان و همکاری نزدیک میان پزشک، دندان‌پزشک و جراح فک و صورت، مؤثرترین راهکار برای کاهش هرچه بیشتر این خطر محسوب می‌شود.