وداع بابلئوماسین در درمان لنفوم هوچکین با طلوع SWOG 1826؛  ایمونوتراپی در خط مقدم

مطالعه SWOG 1826 که نتایج قاطع آن در نشست سالانه انجمن سرطان‌شناسی بالینی آمریکا (ASCO) و سپس در صفحات مجله New England Journal of Medicine منتشر شد، بی‌تردید یکی از همین لحظات است. برای درک وسعت این دستاورد، کافیست به یاد آوریم که نزدیک به نیم قرن، ستون فقرات درمان بیماران مبتلا به لنفوم هوچکین کلاسیک پیشرفته، ترکیب شیمی‌درمانی ABVD بوده است؛ رژیمی مؤثر اما همراه با بهای سنگین سمیت ریوی ناشی از بلئومایسین به ویژه در میانسالان، و خطر قابل توجه عود که همچنان گریبان‌گیر برخی بیماران می‌شد. اکنون، با ورود نیولومب، یک مهارکننده ایست بازرسی ایمنی از خانواده anti-PD-1، به خط مقدم درمان و حذف هم‌زمان بلئومایسین از پروتکل، این تاریخ چند دهه‌ای با قدرتی خیره‌کننده بازنویسی شده است.

کارآزمایی SWOG 1826 یک مطالعه فاز ۳ تصادفی‌سازی‌شده و بین‌المللی بود که ۹۹۴ بیمار ۱۲ سال به بالا مبتلا به لنفوم هوچکین کلاسیک مرحله III یا IV را در دو بازوی درمانی مقایسه کرد: یک سو، استاندارد طلایی دیرینه یعنی Brentuximab Vedotin به همراه AVD و سوی دیگر، نیولومب به همراه همان شیمی‌درمانی AVD منهای بلئومایسین. آنچه در پیگیری میانه ۱۳.۷ ماهه آشکار شد، چیزی فراتر از یک برتری آماری صرف بود؛ کاهش ۵۸ درصدی در خطر پیشرفت بیماری یا مرگ با نسبت خطر ۰.۴۲ و مقدار p کمتر از ۰.۰۰۰۱، آن‌هم در جمعیتی که یک سوم آن‌ها زیر ۲۶ سال سن داشتند. به بیان ساده‌تر، بازوی حاوی نیولومب نه تنها مؤثرتر بود، بلکه با حذف بلئومایسین، سایه سنگین مسمومیت ریوی تهدیدکننده زندگی را نیز از دوش این بیماران عمدتاً جوان برداشت. تازه‌ترین تحلیل‌ها با پیگیری ۳۶.۷ ماهه نیز پایداری این مزیت بقا را تأیید کرده و نشان داده‌اند که نرخ مرگ‌ومیر در گروه نیولومب تقریباً نصف گروه استاندارد است.

برای یک رادیوانکولوژیست، پیامدهای SWOG 1826 بسیار فراتر از جایگزینی یک دارو با داروی دیگر است. ما که دهه‌ها پرتودرمانی تثبیتی را به عنوان مکملی برای شیمی‌درمانی در لنفوم هوچکین به کار می‌گرفتیم تا شاید بتوانیم آن ۲۰ تا ۳۰ درصد شکست درمان را جبران کنیم، اکنون با رژیمی روبروییم که ذاتاً این شکاف را با قدرت سیستم ایمنی خود بیمار پر می‌کند. آیا در آینده‌ای نزدیک، اندیکاسیون‌های رادیوتراپی تثبیتی در این بیماران به نحو چشمگیری کاهش خواهد یافت؟ داده‌های این مطالعه چنین چشم‌اندازی را نه یک خیال، که یک احتمال قریب‌به‌یقین نشان می‌دهد. ورود ایمونوتراپی به خط مقدم، با آموزش دادن به لنفوسیت‌های T برای شناسایی و نابودی سلول‌های رید-اشترنبرگ از همان ابتدا، در حال تبدیل کردن لنفوم هوچکین پیشرفته از یک دشمن تاریخی به بیماری‌ای با چشم‌انداز درمان قطعی در اکثریت مطلق بیماران است.

البته، هیجان این موفقیت نباید ما را از نگاه نقادانه غافل کند. اگرچه پروفایل عوارض جانبی مرتبط با ایمنی در این مطالعه قابل مدیریت بود، عوارضی نظیر تیروئیدیت و پنومونیت ناشی از مهار PD-1 نیازمند پایش طولانی‌مدت‌تر در جمعیت‌های بزرگ‌تر است. با این وجود، SWOG 1826 برای نخستین بار ثابت کرد که می‌توان بلئومایسین را برای همیشه از پروتکل استاندارد خط مقدم لنفوم هوچکین بازنشسته کرد و هم‌زمان با افزودن یک ایمونوتراپی، شانس بقا را به سطحی رساند که تا پیش از این در کارآزمایی‌های تصادفی دیده نشده بود. این مطالعه به ما یادآوری می‌کند که بزرگ‌ترین جهش‌های علمی، گاه نه از کشف یک مولکول کاملاً جدید، بلکه از استفاده هوشمندانه از مداخلاتی حاصل می‌شوند که پیش‌تر در اختیار داشته‌ایم.

دکتر پوریا عادلی، متخصص رادیوانکولوژی