معضل بزرگ جراحی کشور؛ جراحان تمایلی به جراحی ندارند

به گزارش گروه بهداشت و درمان سرطان نیوز، دکتر میلاد نظری ثابت متخصص جراحی عمومی و دستیار فلوشیپ لاپاراسکوپی پیشرفته و فعال صنفی و دبیر حقوقی دفترِ ضریب کا نظام پزشکی کُل کشور در گفتگو با خبرنگار نشریه از سین سرطان تا سین سلامتی در خصوص مشکلات جراحان گفت: قبل از اینکه بخواهم مشکلات جراحان جوان را بگویم، ابتدا باید به یک مطلب اشاره کنم که همه متخصصان از جمله جراحان را هم در بر خواهد گرفت.

قرار گیریِ فوری سامانه ارجاع در اولویت‌های وزارت بهداشت

از این جهت این مورد را عرض می‌کنم که اگر این سامانه درست اجرایی شود منجر به اقدامات زیر می‌شود:

۱ – جلوگیری از اتلاف بودجه وزارت بهداشت؛ یک بیمار در یک روز که در درمانگاه نشسته است، می‌تواند با یازده هزار و ۵۰۰ تومان به سه پزشک متخصص جراح عمومی و چند متخصص زنان و ... برود! چرا؟ چون خودش به این نتیجه و تشخیص رسیده است، نه اینکه یک پزشک مشاور یا پزشک عمومی یا پزشک خانواده‌ی وی را راهنمایی کرده باشد.


۲ – تشخیص زود هنگام بیماری؛ هر سیستم زنجیره ایی متصل به هم مثل سیستم بهداشت و درمان کشور، باید سازوکارِ یک کاتالیزور را فراهم آورد و آن کاتالیزور و سرعت دهنده و کاهنده هزینه‌های سلامت، پزشکان عمومی هستند که متاسفانه جایگاه ارزشمندشان فراموش شده است.

۳ – جلوگیری از سوء برداشت‌ها و سوء تفاهم‌ها و مقایسه‌های پزشکان با هم؛ دسترسی بدونِ پروتکل درست و آسان مردم به پزشکان متخصص منجر به بی اعتمادی در جامعه می‌شود، زیرا مردم با دانش اندک خود نسبت به اقداماتِ تشخیصی-درمانی در حوزه‌ی تخصص به اشتباه در مورد پزشکشان قضاوت می‌کنند به طوری که پزشک اولی می‌گوید این بیماری عمل می‌خواهد و دومی می‌گوید عمل نمی‌خواد و احتمالا با دارو خوب می‌شود که در تعداد زیادی از موارد هر دو اقدام درست است، ولی مردم این را نمی‌داند و بدین شکل پزشکان را یا بی سواد یا منفعت طلب قضاوت می‌کنند و همینطور زمینه‌ی بی اخلاقی‌های احتمالیِ پزشکان هم برای کم شمردن اقدامات تشخیصی و درمانی پزشک قبلی فراهم می‌شود.

قانونگذاران باید بدانند و بپذیرند که اعتماد بیمار به پزشک یکی از مهمترین رکن‌های سلامتی و بهبودی وی می‌باشد و اگر به هر دلیلی این اعتماد از بین بروند، هزینه‌ها افزایش میابد و سیر بهبودی بیمار پیچیده خواهد شد.

۴ – قدرتمندتر شدنِ جایگاه پزشکان عمومی در جامعه؛ پزشک عمومی تنه درخت سلامت است و اگر این قشر ضعیف شود که در حال حاضر به شدت ضعیف شده است، به شکلِ زنجیره ایی تمامی رشته‌های تخصصی هم ضعیف می‌شوند و هزینه‌ی سلامت مردم و فشار کار روی متخصصین افزایش می‌یابد.



• حال به ذکر مشکلاتی برای جراحان عمومی خصوصا جراحان جوان بپردازیم:

بی میلی و کاهش انگیزه متخصصان جراح به انجام اقداماتِ با ارزشی که برای آن آموزش دیده و ساخته شده اند یعنی جراحی‌های درمانی نه زیبایی، یک معضل بزرگ است که نیاز به آسیب شناسی جدی دارد.

۸۰ درصد درآمد جراحان از این عمل‌های زیبایی است

۲ – عدم استقبال پزشکان عمومی جهت شرکت در آزمون‌های تخصص یا انصراف از این رشته به علت مشاهده‌های میدانی آن‌ها از ارزش گذاری‌های ناعادلانه‌ی در اقدامات درمانی بیماران و سخت گیری‌های شرایط کاری و اخذ تعهدات آمرانه و مانع تراشی‌ها برای دریافت پروانه مطب و ...

غالبِ افرادی هم که در این رشته وارد می‌شوند، در پیِ انجام اقدامات زیبایی در آینده هستند و نه درمانی

با نگاه اجمالی خواهید دید که از جراحان عمومی تا فوق تخصص جراحی اطفال که تنها کمتر از ۱۰۰ نفر در ۸۵ میلیون جمعیت این فوق تخصص را در این طول و عرض جغرافیایی دارند، تعداد معدودی ترجیح می‌دهند عمل‌های مرتبط با فوق تخصص خودشان را انجام بدهند و بیشتر آن‌ها بر اساسِ تخصص جراحی عمومی (مدرک قبلی شان)، عمل‌های زیبایی انجام می‌دهند که اگر چرایی این موضوع را دنبال کنید، قطعا و حتما به واژه‌ی "ناچاری" خواهید رسید، چون تعرفه اعمال جراحی اطفال و سایر فوق‌های تخصصی به شدت غیرواقعی است و درآمدی از آن حاصل نمی‌شود.

از طرفی رسالت آموزش‌های صورت گرفته در این رشته‌ها، دچار تغییر ماهیت شده است و مهاجرت درون شغلی اتفاق افتاده که فوق تخصص جراحی قلب یا فوق تخصص جراحی عروق-اِندوواسکولار یا توراکس، بیش از ۸۰٪ اعمال جراحی اش، اعمال زیبایی است! جراحی‌های زیبایی بخشی از آموزه‌های متخصصین جراح عمومی است نه همه‌ی آن.

منظور از همه آن این است که بیش از ۸۰٪ درآمد جراحان از این عمل‌های زیبایی می‌باشد، پس خواه ناخواه در ناخودآگاه جراحان این اعمال جزو مهارت‌های اصلی و اختصاصی آن‌ها ثبت و القاء می‌شود و از مطلوب خودشان یعنی اعمالِ درمانی و نجات دهنده‌ی جان انسان‌ها و خانواده‌ها دور می‌شوند و تمایلی به این اعمال مقدس ندارند.
البته باید ذکر کنم که هیچ نهاد و صنف و ارگانِ موازی هم حقِ تعیین تکلیف و صدور بخشنامه‌های تهدیدی-تنبیهی برای جراحان عمومی را ندارد که چه عمل‌هایی را اجازه دارند و چه عمل‌هایی را اجازه ندارد انجام دهند و تا زمانی که بیمار و تقاضای انتخابی (الکتیو) وجود دارد و در کوریکولوم آموزشی فرد هست یا certificate آن را در work shop‌های آموزشی کسب نمونده و مهارتش را به دست آورده است، اجازه‌ی انجام آن را دارد و راه حل آن صدور عدم اجازه‌ی فعالیت در این حوزه نیست بلکه واقعی کردن نرخ‌ها و تعرفه‌های درمانی است.

۳ – هر روز و هر هفته از سمتِ بیمه‌های پایه و تکمیلی به علت وجود تضاد و تعارض منافع با بخش خدمات دهی سلامت و درمان به افراد تحت پوشش خودشان، شاهد بخشنامه‌های ممانعت کننده از برخی فعالیت‌های وابسته به جراحی خواهیم بود مثلا از تاریخ ۲۰ آذرماه ۱۴۰۲ قرار بر این شد که بیمارستان‌ها تجهیزات پزشکی را برای بیماران از طریق شرکت‌هایی که به اشکال و عناوینی که همه مطلع هستیم برای بیماران تهیه کنند.

سوال اینجاست که آیا تهیه می‌کنند؟ جواب: خیر. بیمارستان‌های دولتی و خصوصی خیلی از اعمال جراحی لاپاراسکوپی از جمله فتق ناحیه‌ی کشاله‌ی ران که جزو اعمالِ شایع هست یا اعمال جراحیِ لاپاراسکوپی چاقی مثلِ اسلیو و بای پس معده را تعدیل کرده اند، چرا؟ چون بیمه‌ها پولِ پرده مصنوعی برای فتق کشاله ران (مِش ۳ d) و منگنه‌های معده برای اعمال جراحی بای پس (استپلر) را با تاخیر فراوان می‌دهند و شرکت‌های تجهیزات پزشکی هم با این حجم از تاخیر پرداختی‌ها با بیمارستان‌های دولتی و حتی خصوصی کار نمی‌کنند.

این شیوه‌ی ایجادِ انسداد در روندِ درمان با بهانه‌هایی از جمله اینکه بیمار نباید پول تجهیزات را خودش بدهد، مدیریتِ درستی نیست و پاک کردن صورت مسئله به جای حل کردن مسئله است و راه حل آن این است که باید بیمه‌های تکمیلی را تقویت و حمایت کرد تا بیمار وسیله را تهیه کند و مثلِ گذشته فاکتور برای بیمه‌ی تکمیلی ببرد تا درصدی از مبلغِ آن، طبق قرارداد بیمه‌ها به وی پرداخت شود.

اصلی‌ترین مشکل جراحان چیست؟

اصلی‌ترین مشکل جراحان، تعرفه‌های غیرواقعی است. برای اینکه به خوبی این مشکل درک شود، مثال خواهم زد: بیماری جهت عمل جراحی اسلیو (کوچک کردن معده جهت لاغری و بهبودی فشار خون و آپنه‌ی خواب و دیابت تیپ دو و بیماری چربی خون و بهبود کبد چرب) اگر به متخصص جراح عمومی و فلوشیپ فوق تخصصیِ لاپارسکوپی مطب دار مثلا به استاد دانشگاه فعال در مرکز استان مراجعه کند، پولِ یک شب بستری ایشان در بیمارستان دولتی می‌شود: ۲۰ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان خواهد شد و از این مبلغ فکر می‌کنید چقدر حق الزحمه‌ی استاد دانشگاه خواهد بود؟


۵۴۰ هزار تومان قبل از مالیات مربوط به جراح مطب دار و حدود ۷۰۰ هزار تومن مربوط به متخصص بیهوشی! یعنی ۱۹ میلیون تومان متعلق به بیمارستان است! آیا این نوع تعرفه گذاری عادلانه است؟

عمل جراحی اسلیو یک عملِ فوق تخصصی است و فردی مثل من برای رسیدن به این مهارت سال ۱۳۸۴ کنکور داده و پس از گذراندنِ ۲ سال سربازی و ۲ سال طرح تخصص، حالا در سالِ ۱۴۰۴ از رشته‌ی فوق تخصصی فلوشیپ لاپاراسکوپی پیشرفته فارغ التحصیل می‌شود! بعد از ۲۰ سال! آیا بعد از ۲۰ سال کسب مهارت می‌بایست تعرفه عملِ جراحیِ به این پُرریسکی، اما نجات دهنده و کاهنده‌ی هزینه‌های درمان، ۵۴۰ هزارتومن قبل از مالیات باشد!

منظور از کاهنده‌ی هزینه‌های درمان یعنی این افراد بیماری قند تیپ۲ و فشار خونشان و چندین عوارض ناشی از چاقیِ آن‌ها خوب می‌شود و نیازمند مصرف دارو در این زمینه‌ها دیگر نخواهند بود. آیا می‌دانید حق الزحمه‌ی این نوع عمل در بیمارستان خصوصی برای جراح چقدر است؟


هزینه‌ی یک شب بستری حدود ۲۵ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان می‌باشد، اما حق الزحمه‌ی جراح با قرارداد ۶۰٪ قبل از مالیات ۳ میلیون و ۵۰۰ تومان است یعنی ۲۲ میلیون متعلق به بیمارستان خصوصی و در بیمارستان دولتی ۱۹ میلیون متعلق به بیمارستان است، به عبارت دیگر، حق العملِ جراح در بیمارستان خصوصی ۷ برابر بیمارستان دولتی است و سهم بیمارستان خصوصی از عمل جراح ۷ برابر بیشتر و سهم بیمارستان دولتی از عمل جراح ۳۸ برابر است!


آیا این نوع تعرفه گذاری و خرید خدمت توسط بیمه‌ها مصداق بارز بهره کشی اقتصادی از جراحان نیست؟! آیا واقعا ارزش گذاری اعمال جراحی در حدِ فوق تخصص می‌بایست ۵۴۰ هزار تومان قبل از مالیات بعد از ۲۰ سال کسب مهارت در این راه تعریف شود!


آیا کسی باور می‌کند نرخ عمل جراحی اِسلیو یا بای‌پس معده در بیمارستان خصوصی برابر با صافکاری و تعویضِ رکاب یک ماشین چینی در بازار مکانیکیِ سال ۱۴۰۲می باشد؟ آیا این نوع نرخ گذاریِ تعرفه دولت‌های فعلی و قبلی، منجر به از بین بردن عالی‌ترین عنصرِ درون رشته‌های پزشکی یعنی شرافت طبابت نمی‌شود و اکثریت را مجبور به تخطی از دستورالعمل‌ها و قوانین درون سازمانی برای گذران زندگی نمی‌کند؟ آیا اغلبِ پزشکان را به ناچار و علیرغم میل باطنی، به سمتِ ارتباط مالی مستقیم بینِ بیمار و پزشک نمی‌کشاند؟!

حرف آخر
صحت سنجی و راستی آزمایی گله مندی‌های من را می‌توانید با مراجعه به بانک‌ها جهت وام تجهیزات مطب و تهیه‌ی مطب به روش مهندسی معکوس به دست بیاروید، به گونه ایی که قبلا به متخصصین بدون نیاز به گردش مالی، وام می‌دادند، اما الان در ابتدا تاسف می‌خورند و بیان می‌کنند که جهت اخذ وام نیاز به گردش مالی و معدل می‌باشد که پس از ۲۰ سال کسب مهارت، همچنان در طبقه‌ی شغلیِ مقدماتی دسته بندی می‌شویم که نه معدلی دارد و نه گردش حسابی.